阿署发〔2017135

阿拉善盟行政公署办公

印发阿拉善盟关于进一步健全完善医疗

救助体系建设意见的通知

各旗人民政府,开发区、示范区管委会,行署委、办、局:

   经盟行署同意,现将《阿拉善盟关于进一步健全完善医疗救助体系建设的意见》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

2017930    

   (此件公开发布)

阿拉善盟关于进一步健全完善

医疗救助体系建设的意见

为全面提高我盟医疗救助水平,切实解决困难群众因病致贫、因病返贫问题,根据国务院办公厅转发民政部等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔201530号)、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于转发国办发〔201530号文件的通知》(内政办发〔201573号)、《财政部 民政部关于城乡医疗救助基金管理办法》(财社〔2013217号)件精神,结合我盟实际,现就进一步完善医疗救助体系提出以下意见

一、充分认识完善城乡医疗救助体系的必要性

城乡医疗救助制度是保障困难群众基本医疗权益的基础性制度,也是《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)“8+1”社会救助体系的重要组成部分。建立健全并实施好此项制度对于缓解弱势群体就医难,维护社会公平和稳定,保障公民基本权利将起到重要的积极作用。我盟自开展医疗救助制度以来,形成了资助参加基本医疗保险+医疗救助+临时救助的多层次医疗救助体系,实现了医疗救助城乡统筹,缓解了困难群众医疗负担。面对救助工作中出现的新形势、新问题、新要求,防止和减少弱势群体因病致贫、因病返贫问题,各地要充分认识完善医疗救助体系的重要性和必要性,在总结经验的基础上,学习、借鉴其他地区成功经验做法,结合我盟实际,在原有医疗救助框架的基础上,进一步加强与相关制度的有效衔接,发挥协同互补作用,形成制度合力,增强救助时效,着力构建资助参加基本医疗保险+大病商业保险或商业补充保险+医疗救助+临时救助+重特大疾病慈善医疗救助+社会力量参与的全方位医疗救助体系,编密织牢困难群众民生保障安全网。

二、实施医疗救助应遵循的原则

属地管理、逢救必核;

公正、公开、透明;

(三)统筹协调、资源共享;

(四)突出重点、分类施救;

(五)政府主导、社会参与。

三、合理界定救助对象

医疗救助坚持属地管理原则,综合考虑救助对象家庭负担能力和个人自负费用等因素,具体划分为以下几类:

  (一)重点救助对象

   城乡低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、特困供养人员(城市三无人员、农村牧区五保对象)、优抚对象(伤残军人、伤残民兵民工、三属<革命烈士、因公牺牲军人、病故军人家属>,在乡复员军人)。

(二)低保边缘救助对象

   低保边缘救助对象按照各旗(区)制定出台的低收入对象综合认定办法或细则规定的标准认定。

(三)因病致贫家庭重病患者

   年内发生高额医疗费用,超出家庭承受能力,基本生活出现严重困难的重病患者,经居民家庭经济状况核对机构核对家庭收入和财产后,其医疗费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险以及商业保险(以下简称医疗保险部门)补偿和社会捐赠后,自负医疗费用总额超出当年家庭总收入1倍及以上的人员(具体认定标准由各旗(区)人民政府(管委会)确定)。

(四)当地政府规定的其它特殊困难人员

(五)救助对象有下列情形之一的,不予救助:

1.不能提供有效诊断证明、病例和正规医疗结算票据的医疗费用;

2.因自杀、自残、酗酒、酒精中毒、服用毒品等管制性药品或参与违法犯罪行为、因拒捕导致伤害发生的医疗费用;

3.有责任主体且责任主体有偿付能力的医疗费用(如工伤、交通事故、医疗事故、意外伤害、食物中毒等)或可以依法追偿的医疗费用;

4.过度医疗造成的医疗费用;

5.婚前检查费用;

6.因保健医疗和各种减肥、增胖、增高、整形、美容等非正常疾病所发生的医疗费用;

7.当地政府规定的其它不属于医疗救助范围的医疗费用。

四、科学确定救助方式和标准

医疗救助采取以日常救助、门诊救助、住院救助、临时救助、慈善救助、社会力量参与相结合,其它救助方式为补充的救助模式。医疗救助比例和最高救助限额实行分类设置,原则上重点救助对象的医疗救助比例高于低收入救助对象,低收入救助对象的医疗救助比例高于因病致贫家庭重病患者和其它特殊困难人员。同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助比例越高。

医疗救助根据困难群众的医疗自负总费用(基本医疗保险目录内+基本医疗保险目录外费用)进行救助,原则上只对当年发生的医疗费用进行救助,不跨年度救助。当年第四季度发生的医疗费用可在次年第一季度内申请救助。

(一)日常救助

对特困供养人员参加基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助,最低生活保障家庭根据其家庭类别试行定额资助,各旗(区)根据当地实际情况制定资助标准,使其参保率达到100%对于符合条件的低收入计划生育特殊家庭成员的个人缴费部分给予50%的资助

(二)门诊救助

门诊救助病种根据《阿拉善盟行政公署办公室关于印发阿拉善盟基本医疗保险特殊门诊慢性病补偿管理办法的通知》(阿署办发〔201737第三章城乡居民特殊门诊慢性病病种及限额管理规定的病种确定

1.重点救助对象中特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童,年内发生的门诊医疗费用经医疗保险部门补偿及社会捐赠后,个人自负总费用不设起付线,给予全额救助。

城乡低保、优抚对象年内发生的门诊医疗费用经医疗保险部门补偿及社会捐赠后,个人自负总费用按不低于70 %的比例给予救助,年最高救助额度2万元。

2低保边缘救助对象年内发生的门诊医疗费用经医疗保险部门补偿及社会捐赠后,基本医疗保险目录内个人自费用按不低于60 %的比例给予救助,基本医疗保险目录外的个人自负费用按不低于50%的比例给予救助,年最高救助额度1万元。

3因病致贫家庭重病患者年内发生的门诊医疗费用经医疗保险部门补偿及社会捐赠后,基本医疗保险目录内个人自负费用在1000元以上的按不低于50%的比例给予救助,年最高救助额度5000元。

(三)住院救助

1.重点救助对象中特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童年内发生的住院医疗费用经医疗保险部门补偿及社会捐赠后,个人自负总费用给予全额救助。

城乡低保、优抚对象年内发生的住院医疗费用经医疗保险部门补偿及社会捐赠后,个人自负总费用按不低于75%的比例给予救助,年最高救助额度15万元。

2.低保边缘救助对象年内发生的住院医疗费用经医疗保险部门补偿及社会捐赠后,基本医疗保险目录内的个人自负费用按照不低于65%的比例给予救助,基本医疗保险目录外个人自负费用按不低于50%的比例给予救助,年最高救助额度10万元。

3因病致贫家庭重病患者年内发生的住院医疗费用经医疗保险部门补偿及社会捐赠后,基本医疗保险目录内个人自负费用在5000元以上的按不低于55%的比例给予救助,年最高救助额度8万元。

4重点救助对象患有急病需住院(医保协议定点医院)治疗,一时难以筹集医疗费用或者住院期间无力继续维持治疗的,可由患者本人或近亲属持住院病历、诊断证明、部分医疗费用等有效凭证向户籍所在地旗(区)民政部门提出医前或医中救助申请。对符合医前或医中救助条件的,民政部门可从医疗救助基金中预借部分医前或医中救助金,待治疗结束后,从医疗救助金中扣回预借部分。享受医前、医中救助的对象应及时到户籍所在地旗(区)民政部门办理救助结算手续,未及时办理的原则上下一年度不予救助。

5.建档立卡贫困人口中的重点救助对象、低保边缘对象、因病致贫家庭重病患者,门诊和住院救助比例在上述标准的基础上提高5个百分点。

各旗(区)要结合当地实际进一步细化、量化实施分段设置救助标准及救助比例,原则上重点救助对象救助比例不得低于75%。其他救助对象救助比例各地结合实际可做调整。对因特殊情况未参加基本医疗保险的医疗救助对象应当给予医疗救助。在各类救助对象中,要重点加大对重病、重残儿童的救助力度,具体救助标准由各旗(区)确定。重特大疾病的用药范围、诊疗项目等,原则上参照城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。

(四)临时救助

年内发生医疗费用较高,医疗保险部门补偿及社会捐赠医疗救助后,家庭基本生活仍然困难的,可给予适当的临时救助,帮助其解决应急性、过渡性的生活困难。具体救助标准由各旗(区)根据本地区临时救助实施办法或细则自行确定。

(五)重特大疾病慈善医疗救助

各旗(区)要主动加强与慈善机构的衔接,将慈善资源作为医疗救助的重要补充。要整合社会团体及企业等慈善基金,建立重特大疾病慈善医疗救助专项基金,制定基金管理使用办法,对经医疗保险部门补偿及社会捐赠医疗救助、临时救助后,个人医疗负担仍然较重的对象进行慈善医疗救助。有条件的旗(区)可对因罹患重特大疾病超出家庭承受能力,出现心理危机的群众,应通过积极开展心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务,帮助困难群众减轻医疗经济负担、缓解身心压力。

(六)社会力量参与医疗救助

各旗(区)要通过社会力量参与医疗救助应当享受的财政补贴、税收优惠和费用减免等政策,支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资等方式或途径积极参与医疗救助。通过搭建社会救助信息共享平台(网站),及时将救助对象需求信息上传平台供各方社会力量查询和筛选,为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利,发挥好社会力量对医疗救助的补充作用,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

救助对象个人缴费部分和自负医疗费用通过其它渠道已得到救助的,民政部门不再重复救助。重点救助对象经以上各类救助后,基本生活仍然特别困难的,可根据《阿拉善盟生活特别困难群众救助办法》享受特别救助金。

(七)创新医疗救助方式

1.积极拓展商业补充医疗保险

各旗(区)可通过政府购买服务的方式统一购买商业补充医疗保险,明确保障范围、赔付比例、年最高赔付限额,进一步简化理赔手续,充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业补充保险和医疗救助的作用,进一步减轻困难群众的医疗负担。

2.加强与疾病应急救助制度的高效联动

各旗(区)民政部门要积极配合卫生计生部门,协助共同做好对患者有无负担能力的鉴别工作,并主动按规定为急危重伤需要急救但身份不明或无力支付相关费用的患者提供疾病应急救助,做到应救尽救。

3.死亡救助

救助对象住院期间或者出院后死亡的,由其近亲属持住院病历、诊断证明等相关证明材料及医疗保险部门补偿的票据,申请医疗救助,民政部门按照救助程序给予救助,以缓解其家庭医疗负担。

五、严格规范救助程序

(一)受理及审核

1苏木镇(街道办)是申请受理的主体。收到重点救助对象申请后,材料齐备,无需评议和公示可直接报旗(区)民政部门进行审批。其他救助对象严格按照程序进行受理、核对、审核、评议、公示等,对符合条件的救助申请报旗(区)民政局审批,不符合条件的给予书面答复,并说明理由。申请人与经办人员有近亲属关系的,应当如实申明并备案。

2.对因客观原因不能主动进行申请的,嘎查村(社区)、苏木镇(街道办)应主动帮助其申请医疗救助并及时认定,将符合条件的对象全部纳入医疗救助范围。

3申请材料包括:

1)书面申请;

2)户口簿(户主页与家庭成员页)复印件;

3)患者身份证复印件;

4)医疗机构出具的病例首页、疾病诊断书(证明);

5)经医疗保险部门补偿后的凭证;

6)重点救助对象享受社会救助有效证件原件及复印件;

7)申请对象一寸免冠照片(2张)。

(二)审批

1.旗(区)民政部门是审批的主体。收到苏木镇(街道办)的申请、审核材料后,重点救助对象凭相关凭证直接实施救助,其他救助对象严格按照程序完成审批工作,坚持逢救必核。对符合条件的及时救助,不符合条件的给予书面答复,并说明理由。

2情况紧急、需立即采取措施的,应先行救助再按规定补齐审核审批手续。简化医疗救助操作程序的同时,要规范工作流程,完善服务管理,并建立健全医疗救助工作的民主监督机制,及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等信息向社会公布,接受群众和社会监督。

原则上申请、审核、审批程序不超过25个工作日,各旗(区)可根据实际情况进行细化。

(三)备案

对于享受医疗救助的申请审核审批材料,要及时归档,建立医疗救助档案,做到一人一档。由旗(区)民政部门、苏木镇(街道办)两级管理,专柜存放,专人管理,纸质档案与电子档案同步。

六、强化资金筹集、使用与管理

医疗救助基金应纳入社会保障基金财政专户,按照公开、公平、公正、专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。

(一)资金筹集

医疗救助资金通过财政投入、福利彩票公益金资助、慈善捐赠、社会捐助等多渠道筹集。主要包括:

1.中央、自治区财政补助的医疗救助资金;

2.中央、自治区、盟级福利彩票公益金资助;

3按照不低于当地常住人口每人12元的标准配套医疗救助资金,盟、旗两级按照2:8的比例分级承担,列入各级财政预算,不足部分由旗(区)财政兜底;

4.盟、旗两级建立的重特大疾病慈善医疗救助专项基金作为医疗救助的补充资金;

5机关企事业单位、群众团体、慈善机构等组织和个人为医疗救助提供的资金和物资援助纳入医疗救助资金统筹安排,作为医疗救助资金的补充资金;

6.其它可用于医疗救助的资金。

(二)资金使用与管理

原则上,当年筹集的医疗救助资金应全部支出,上年度医疗救助的结余资金可结转下年度使用,本级和盟级财政结余部分可作为各旗(区)重特大疾病慈善医疗救助基金或救急难基金的补充。对当年结余资金超过年度筹集资金总量15%的地区,上级将调减下年度医疗救助资金补助额度。任何单位和个人不得挤占、挪用医疗救助资金。盟、旗两级民政、财政、审计等部门要定期或不定期对医疗救助资金的使用情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并及时向当地人民政府(管委会)和有关部门报告。

七、相关工作要求

(一)加强组织领导,落实部门职责

医疗救助实行各级人民政府(管委会)负责制,形成由民政部门负责管理并组织实施,相关部门各负其责,积极配合,齐抓共管的运行机制。对于医疗救助政策难以解决的个案问题,要充分发挥当地社会救助协调工作机制的作用,专题研究解决措施,避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

1.加强对医疗救助工作的组织领导,制定出台本地区实施办法或细则,强化监督检查。盟、旗两级政府将医疗救助工作经费列入财政预算,提高基层经办机构和能力建设,确保医疗救助工作顺利开展。(盟、旗人民政府(管委会)牵头,盟旗民政、财政、卫生计生部门配合)

2做好医疗救助方案设计、政策调整等工作,提高管理服务水平,主动加强与财政、人社、卫生计生、监察等部门的协调配合。完善一站式即时结算管理服务。实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,避免重复救助和多头救助。(盟旗民政部门牵头,财政、人社、卫生计生、保险保监、审计、监察、慈善、红十字会、工会部门配合)

3.做好医疗救助资金的筹集与监管工作,安排必要的工作经费,并足额及时拨付到位。加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查,确保医疗救助资金合理使用。(盟旗财政部门牵头,民政、审计、监察部门配合)

4.加强对医疗机构的监督管理力度,督促各基层医疗卫生机构认真执行国家基本公共卫生服务项目,重点做好救助对象健康档案和日常健康管理,规范各级定点医疗机构医疗服务行为,提高医疗服务质量,杜绝过度医疗行为的发生。做好需急救的急重危伤病患者的疾病应急救助。(盟旗卫生计生委牵头,民政、人社部门配合)

5.加强基本医疗保险、城乡居民大病保险与医疗救助制度的衔接,会同相关部门开展检查并对违规行为进行查处。配合民政部门资助城乡困难群众参加居民基本医疗保险。(盟旗人社部门牵头,民政、财政、卫生计生、审计、监察配合)

6.强化对医疗保险机构的监管,督促医疗保险机构按规定时限完成对医疗救助对象医疗保险的补偿工作(保险监管部门负责)。

7.开展先诊疗后付费工作。在旗域内医院实行先诊疗后付费服务,农牧区贫困住院患者住院时不需缴纳住院押金,直接住院治疗,由定点医疗机构与城乡医保经办管理机构之间进行结算,减轻患者垫资压力。(盟旗卫生计生委牵头,人社、民政部门配合)

8.实施一站式即时结算服务。在各级医疗机构设立住院患者一站式综合服务窗口,实现医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险以及补充保险等信息互联互享,实施窗口即时结算。定点医疗机构应当减免救助对象住院押金,及时给予救治;各保险、救助经办机构每年向定点医疗机构预付专项资金,明确各类对象补偿及救助比例,救助对象出院时只需支付自付医疗费用。各旗(区)民政部门与一站式定点医疗服务机构细化委托合作协议,明确责任义务,制定服务规程,并对一站式定点医疗服务机构的医疗服务行为和质量加强监管,定期开展评估,杜绝医疗费用不合理支出,对违反合作协议,不按规定提供医疗救助服务,造成医疗救助资金流失浪费的,终止定点合作协议,取消其一站式医疗救助服务定点服务机构资格,追究相关工作人员责任。(盟旗民政部门牵头,人力资源社会保障、卫生计生委、保险监管部门配合)

(二)健全救助服务监管机制、强化责任追究

各旗(区)要严格落实责任追究制度,定期开展监督检查,加大问责力度,对医疗救助中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为,依法追究主管人员和承办人员的责任。对采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的,根据《社会救助暂行办法》(国务院第649号令)第六十八条进行处罚

八、附则

(一)本意见自发布之日起施行,原《阿拉善盟城乡医疗救助实施办法》(阿署办发〔20149号)和《阿拉善盟重特大疾病医疗救助实施办法试行(阿署办发〔2013201号)同时废止。

(二)本意见由阿拉善盟民政局负责解释。

                                              

 抄送:盟委,盟人大工委办、政协办。                      

 阿盟行署办文电科                2017930日印发    

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