[音频政策解读]《阿拉善盟职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》

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为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，建立职工医保普通门诊统筹共济机制，结合我盟实际制定《阿拉善盟职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《细则》）。

一、制定背景

根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）、《关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）要求，结合阿拉善盟职工基本医疗保险门诊待遇保障实际情况制定本细则。

二、《细则》重点内容

（一）总则

制定依据。根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）、《关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）要求制定本《细则》

覆盖范围。职工基本医疗保险参保人员。

支付范围。定点医疗机构门诊统筹的待遇支付范围为政策范围内的药品、医用耗材和医疗服务项目；将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。

（二）个人账户管理

改进职工医保个人账户计入办法。自2022年10月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入个人账户，2023年起按照2%比例定额划入个人账户。

扩大个人账户支付范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内的自付费用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（三）待遇政策

起付标准。政策范围内的门诊医疗费用，年度起付标准统一为1000元。

年度最高支付限额。在职职工年度支付限额为5000元；退休人员年度支付限额为6000元。

支付比例。起付标准以上、最高支付限额以下，在职职工在三级医疗机构、二级及以下医疗机构的支付比例分别为65%、75%；退休人员在三级医疗机构、二级及以下医疗机构的支付比例分别为70%、80%。

（四）支付政策

推进门诊统筹医保支付方式分类改革。逐步完善与职工门诊统筹相适应的付费机制，支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设。探索开展门诊统筹按人头付费、门诊慢病管理与按人头付费相结合。推进日间手术及符合条件的门诊特殊治疗病种实施按病种或按疾病诊断相关分组付费。对不宜打包付费的门诊费用，按项目实施付费。

积极推进谈判药品落地。建立健全谈判药品门诊保障及“双通道”管理机制，做好谈判药品落地监测。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

落实药品支付标准。按照自治区的统一安排部署，落实药品支付标准，形成激励约束和风险分担机制，规范医疗机构诊疗行为，逐步引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

（五）经办服务

统一服务管理。按照《全区医疗保障经办政务服务事项清单》要求，规范门诊统筹办理材料、办理时限、办理环节等服务事项。 

加强协议管理。将门诊统筹纳入医保定点服务协议范围，健全门诊医疗服务监控、分析和考核体系，完善定点医药机构履行协议绩效管理办法，引导定点医药机构规范提供保障服务。

（六）基金监管

加强医保基金监督管理。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

强化对医疗行为和医疗费用的监管。开展假病人、假病情、假票据等“三假”专项整治。

健全综合监管机制。建立医保基金监管联席会议制度，形成监管合力，积极引入第三方，充分发挥专业技术支持作用参与医保基金监管，提升监管的专业性。

（七）附则

本细则自2022年10月1起执行。期间如遇国家、自治区政策调整，从其规定。

文件链接：阿拉善盟行政公署办公室关于印发《阿拉善盟职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知