关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知

各旗人民政府，各开发区、示范区管委会，盟行署各委、办、局和直属事业单位，中央、自治区驻盟各单位，各重点企业：

经盟行署同意，现将《阿拉善盟关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

2022年11月30日　　　　

阿拉善盟关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）精神和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（内政办发〔2022〕41号）要求，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入贯彻习近平总书记对内蒙古重要讲话重要指示批示精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医疗保险、大病保险（大额医疗保险）、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、科学确定医疗救助对象范围

加强部门间信息共享，建立救助对象及时精准识别机制。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。

对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者，一般指具有当地户籍，家庭人均年收入低于上年度当地城乡居民人均可支配收入，扣减经基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险等支付的个人负担医疗费用后，家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的1.5倍，且家庭财产状况符合相关规定的重病患者），根据实际给予一定救助。旗县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

三、确保困难群众应保尽保

坚持完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上。落实全民参保计划和依法参保要求，坚持政府主导、部门配合、上下联动、加强考核，不断强化政府主体责任和行业主管部门工作责任。医疗保障部门要完善与教育、公安、民政、司法行政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、乡村振兴、税务、残联等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对，建立健全基本医疗保险参保长效机制。困难群众依法参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，完善个人参保缴费服务机制，做好医保关系转移接续工作，确保及时参保、应保尽保。

四、健全多元医疗救助筹资机制

（一）全面做实医疗救助盟级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实做细医疗救助盟市级统筹。

（二）医疗救助资金财政专户管理。医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，实行分账核算。按照公开、公平、公正、专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。

（三）医疗救助资金筹集。医疗救助资金通过财政投入、福利彩票公益金资助、慈善捐赠、社会捐助等多渠道筹集。主要包括：

1．中央、自治区财政补助的医疗救助资金；

2．中央、自治区、盟级福利彩票公益金资助；

3．按照不低于当地常住人口每人12元的标准配套医疗救助资金，盟、旗两级按照2:8的比例分级承担，列入各级财政预算，不足部分由旗（区）财政兜底；

4．盟、旗两级建立的重特大疾病慈善医疗救助专项基金作为医疗救助的补充资金；

5．机关企事业单位、群众团体、慈善机构等组织和个人为医疗救助提供的资金和物资援助纳入医疗救助资金统筹安排，作为医疗救助资金的补充资金；

6．其他可用于医疗救助的资金。

五、做好分类资助参保工作

全面落实城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受参保资助，不得重复资助。

（一）全额资助参保对象

特困人员，孤儿、事实无人抚养儿童。

（二）定额资助参保对象

低保对象，返贫致贫人口。

定额资助标准不低于当期居民医保个人缴费标准的45%。具体的资助标准根据每年城乡医疗救助基金收支结余情况，结合当年城乡居民基本医疗保险筹资水平，权衡确定。农村牧区易返贫致贫人口具体资助参保政策，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

六、促进三重保障制度互补衔接

（一）发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；

（二）增强大病保险减负功能，统一起付标准，确保政策范围内支付比例不低于60%；特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。

（三）夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险（大额医疗保险）等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。完善农村牧区易返贫致贫人口医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

七、明确救助费用保障范围

坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险（大额医疗保险）起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

八、合理确定救助标准

按照“先保险后救助”的原则，对经基本医保、大病保险（大额医疗保险）等待遇支付后政策范围内个人自付费用按照门诊、住院分类救助。农村牧区易返贫致贫人口救助水平，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受救助，不得重复救助。

（一）门诊救助

1．特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童，年内发生的门诊医疗费用经基本医保、大病保险（大额医疗保险）等待遇支付后政策范围内的个人自付部分，不设起付线，给予全额救助。

2．城乡低保对象年内发生的门诊医疗费用经基本医保、大病保险（大额医疗保险）等待遇支付后政策范围内的个人自付部分，不设起付线，按照70%的比例予以救助，年最高救助限额2万元。

3．低保边缘救助对象年内发生的门诊医疗费用经基本医保、大病保险（大额医疗保险）等待遇支付后政策范围内的个人自付部分，在起付标准以上、最高救助限额以下的费用按照70%的比例救助，年最高救助限额1万元。起付标准按我盟上年全体居民人均可支配收入的10%左右确定，具体标准由盟医疗保障部门根据医疗救助基金实际运行情况确定。

4．因病致贫家庭重病患者年内发生的门诊医疗费用经基本医保、大病保险（大额医疗保险）等待遇支付后政策范围内的个人自付部分，在起付标准以上、最高救助限额以下的费用按照60%的比例给予救助，年最高救助额度5000元。起付标准按我盟上年全体居民人均可支配收入的25%左右确定，具体标准由盟医疗保障部门根据医疗救助基金实际运行情况确定。

（二）住院救助

1．特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童，年内发生的住院医疗费用经基本医保、大病保险（大额医疗保险）等待遇支付后政策范围内的个人自付部分，不设起付线，给予全额救助。

2．城乡低保对象年内发生的住院医疗费用经基本医保、大病保险（大额医疗保险）等待遇支付后政策范围内的个人自付部分，不设起付线，按照75%的比例予以救助，年最高救助限额15万元。

3．低保边缘救助对象年内发生的住院医疗费用经基本医保、大病保险（大额医疗保险）等待遇支付后政策范围内的个人自付部分，在起付标准以上、最高救助限额以下的费用按照70%的比例救助，年最高救助限额10万元。起付标准按我盟上年全体居民人均可支配收入的10%左右确定，具体标准由盟医疗保障部门根据医疗救助基金实际运行情况确定。

4．因病致贫家庭重病患者年内发生的住院医疗费用经基本医保、大病保险（大额医疗保险）等待遇支付后政策范围内的个人自付部分，在起付标准以上、最高救助限额以下的费用按照60%的比例给予救助，年最高救助额度8万元。起付标准按我盟上年全体居民人均可支配收入的25%左右确定，具体标准由盟医疗保障部门根据医疗救助基金实际运行情况确定。

（三）倾斜救助

对规范转诊且在自治区范围内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担超过7000元的费用，按照80%的比例给予倾斜救助，年度倾斜救助限额为5万元。

（四）建立救助标准的动态调整机制

医疗救助标准要根据基本医保、大病保险（大额医疗保险）等待遇支付政策的调整以及医疗救助基金实际运行情况实施动态管理，适时对各类救助的起付标准、救助比例、救助限额进行合理调整，确保医疗救助制度高效、稳健运行。具体由盟医疗保障部门牵头落实。

九、强化高额医疗费用支出预警监测

实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，符合条件的及时纳入救助范围。年度医疗费用经基本医疗保险、大病保险（大额医疗保险）等支付后，个人累计负担超过当地上年农村牧区常住居民人均可支配收入的，纳入因病致贫监测；个人累计负担超过当地上年农村牧区常住居民人均可支配收入50%的，纳入因病返贫监测。重点监测经基本医疗保险、大病保险（大额医疗保险）等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村牧区易返贫致贫人口，做到及时预警。医保、乡村振兴、民政、卫生健康、残联等相关部门要加强协同配合，做好风险研判和处置，加强对困难群众的主动发现、动态监测、核查比对和信息共享。

十、依申请落实综合保障政策

全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村牧区易返贫致贫人口、因病致贫重病患者救助申请渠道，简化申请程序，增强救助时效性。已认定为低保对象、特困人员的，直接获得医疗救助。健全引导社会力量参与救助机制，强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，各地区可根据救助对象实际情况，采取“一事一议”方式，精准开展分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。对纳入医疗救助范围的人员按规定给予医疗救助。

十一、发展壮大慈善救助

鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。充分发挥互联网公开募捐信息平台作用，规范信息发布，加大公开力度，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

十二、鼓励医疗互助和商业健康保险发展

支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。充分发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，支持商业健康保险发展，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。

十三、加快推进一体化经办管理服务

按照全区统一的医疗救助经办管理服务规程和服务事项清单，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理，加强与基本医疗保险服务融合，全面提升医疗救助结算管理水平。统一医保协议管理，将医疗救助管理服务内容纳入协议范围，完善协议履行绩效考核办法，明确医疗规范、服务质量、费用控制等绩效考核指标，加强日常监督检查，强化定点医疗机构费用管控主体责任。加强医疗救助基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势，完善事前提醒、事中预警、事后监管的一体化智能监控体系。做好稽查审核，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全、高效、合理使用。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。

十四、优化救助申请审核程序

优化办理程序，简化申请、审核、救助金给付流程，对符合医疗救助对象范围的纳入“一站式”结算。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众社会救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策解读和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

十五、提高综合服务管理水平

加强对医疗救助对象就医行为的引导，推行基层首诊、规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医疗保险和医疗救助费用结算。通过明确诊疗方案、控制目录外费用等措施，引导医疗机构提供合理、必要的医疗服务，严格控制不合理医疗费用支出，合理控制政策范围内自付费用比例，着力减轻救助对象医疗费用负担，二级医疗机构目录外费用比例不超过5%，三级医疗机构目录外费用比例不超过10%。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在地救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

十六、加强组织领导

强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。本方案于2023年1月1日起启动实施，2024年底前根据政策实施情况开展评估工作，进一步完善重特大疾病医疗保险和救助制度。

十七、加强部门协同

健全部门信息共享机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，加强社会救助的衔接，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和信息共享，支持慈善救助事业发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医疗保险费征缴有关工作，与医保部门紧密配合，优化医保经办和缴费业务流程，提供便捷高效服务。银保监部门要加强对保险机构承办大病保险的行业监管，引导保险机构向困难群众支持倾斜，简化理赔手续，开通绿色通道，确保困难群众及时、便捷享受待遇。乡村振兴部门要加强防止返贫动态监测工作，重点对脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户等重点人群开展动态监测和帮扶，及时共享信息。工会要发挥困难职工帮扶机制作用，做好罹患大病、符合条件困难职工的帮扶工作，积极支持职工医疗互助健康发展。公安、教育、残联等部门要配合医疗保障部门做好人员信息共享工作。

十八、加强基金预算管理

落实医疗救助投入保障责任，科学编制医疗救助基金收支预算，加强预算执行监督，压实管理责任，确保医疗救助基金安全运行。全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，提高救助基金使用效率。

十九、加强基层能力建设

加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。建立覆盖盟市、旗县（市、区）、苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）的医疗保障服务网络。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

二十、加强政策宣传

做好信息公开和新闻发布工作，准确发布权威信息，及时回应社会关切。积极开展多种形式的宣传活动，全面提高政策知晓度。

文件下载：阿署办发〔2022〕63号.doc

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